中国医疗保险杂志刊发文章吉安市医保智

近日，《中国医疗保险》杂志刊发文章——吉安市医保智能监控建设实践，对吉安市探索医保智能化监管、建设和推广智能监控平台做法进行了全面总结和经验分享。

吉安市医保智能监控建设实践

管萍刘宇刚刘勇

（吉安市医疗保障局吉安）

吉安市推进医保智能监控建设中，坚持实时性、真实性和精准性目标，建成了涵盖19个功能子系统的医保智能监控平台。通过“组合拳”出招方式，有效破解平台落地运用上的各大难题，在提升医保结算单据审核质效、遏制医保基金支出过快增长及促进医药机构主动强化内部管理和规范诊疗行为上取得一定成效。智能监控；单据审核；数据质量F.C.7A-（）12-55-4doi:10./j.issn.-..12.PracticeofPromotingtheMedicalInsuranceIntelligentMonitoringConstructioninJianCityGuanPing,LiuYugang,LiuYong(JianHealthcareSecurityBureau,Jian,)JianCityadherestothegoalsofreal-time,authenticityandaccuracyinpromotingtheconstructionofmedicalinsuranceintelligentmonitoring,andhasbuiltamedicalinsuranceintelligentmonitoringplatformcovering19functionalsubsystems.Throughvariousways,JianCityhaseffectivelysolvedthemajorproblemsinthelandingandapplicationoftheplatform.Someachievementshavebeenmadeinimprovingthequalityandefficiencyofmedicalinsurancesettlementdocumentaudit,curbingtheexcessivegrowthofmedicalinsurancefundexpenditure,andpromotingmedicalinstitutionstoactivelystrengtheninternalmanagementandstandardizediagnosisandtreatmentbehavior.intelligentmonitoring,documentsexamination,dataquality年，吉安市被国家医保局列为32个医保智能监控示范点建设城市之一。面对经济欠发达、信息化建设水平不高的困境，吉安市大力弘扬井冈山精神，在医保智能监控示范点建设上敢想、敢做、勇争先，建成吉安市医保智能监控平台。1背景情况吉安市位于江西省西南部，现辖2区10县1市。年全市基本医疗保险参保人数为.6万，医保基金总收入62.17亿元，总支出59.43亿元。截至年8月底，全市共有一级（含）以上定点医疗机构家、定点零售药店家。年8月，吉安市医保智能监控平台正式启动建设，年1月全面建成并首先在吉州区试运行，4月吉州区正式上线，6月各县（市、区）复制吉州模式实现全市运行。吉安市医保智能监控平台打造了“1+2+5+3+M”（1个平台即监管信息共享平台，2个支撑即标准规范支撑和安全保障支撑，5个智库即标准库、知识库、规则库、模型库和特征库，3类运用即智能监控类运用、经办稽核类运用和大数据分析类运用，M个主体即与平台产生关联关系的监管主体、协同治理主体、医药机构和参保群众等）的医保基金监管体系，建成了智能审核、移动稽核、实名监管、视频监管等19个子系统，实现了监管范围上对象、险种、流程和数据的四个全覆盖。2实践做法2.1谋篇布局，打好平台搭建“整体战”智能监控平台建设是一项系统工程，应该以战略思维谋划全局，防止仓促上阵。吉安市统筹“一个认识、两个保障、三项机制”，实现“一盘棋”整体推进。2.1.1强化一个认识。习近平总书记强调，要守护好人民群众的“保命钱”“救命钱”。这要求我们必须认识到医保与医疗之间的相互依存关系，促进二者的共同发展，落到实处就是要让医保和医疗成为平台建设的责任共同体、基金运行的管理共同体、反哺群众的服务共同体。2.1.2实施两个保障。组织保障上，成立分管副市长为组长的领导小组高位推动，压实市、县两级主体责任，形成纵向贯通的组织体系。协同保障上，共享卫健、公安等部门数据，开展重大问题联合检查和违规行为联合惩戒，形成横向联动的协同体系。2.1.3推行三项机制。一是推行联席会议机制。定期召开领导小组会议，研究部署平台建设工作，协调解决重要事项。二是推行分工协作机制。监管部门抓总，信息部门主建，各部门（科室）协力推动19个子系统建设。三是推行督查督办机制。成立项目督查组，巡回奔赴各级各类医疗机构督查进度情况，适时发出工作提醒函、工作督办函，推动工作落实。2.2多措并举，打好平台落地“攻坚战”2.2.1压实链条式主体责任。推行分级责任制，坚持“问题不过夜、不解决不撒手”原则，明确科室能解决的事项，2小时内处理完毕。科室遇阻的事项，分管领导半天内解决到位。需要主要领导协调的事项，主要领导一天内反馈意见。2.2.2推行递进式建设模式。按照“四个一”分步推进，即1张路线图，适应本地特色高效建设；1个试点区（吉州区），先行先试，积累经验，以点带面，以面扩面；1张时间表，明确任务，倒排工期，节点推进；1个工作日志，拉条挂账，实行台账式管理和销号式落实，推动症结问题解决。2.2.3纳入协议式约束管理。将不按要求接入智能监控平台、非技术问题妨碍数据采集、不及时处理平台反馈的疑点数据等纳入对医药机构的协议管理，以建章立制的力度，提升医药机构接入速度和按规操作执行度。2.2.4执行考核式绩效评估。突出监控疑点核查率、拒付资金占比、全覆盖检查完成率、移动稽核及住院巡查App使用次数等指标对县（市、区）医保局进行考核，传导压力的同时，促进平台应用落地、成效凸显。2.3蹄疾步稳，打好平台运行“持久战”2.3.1组织交流座谈。组建平台技术交流群，线上开展疑难问题讨论，交流平台使用经验。组织座谈调研，听取医保经办、医药机构、医学专家以及参保群众等各类人员对完善平台功能、优化操作程序、提升审核质效的意见建议。2.3.2拓宽监管渠道。引入大病保险承保公司参与监管服务，向全市所有二级及以上医疗机构派驻驻院代表79名，依托平台这个效率倍增器，定位生成高频违规的科室、诊疗项目和用药清单，突出重点，高效巡查。2.3.3探索拓展应用。从医疗过程数据交互共享、分解住院等违规行为监控稽核、DRG推行成效宏观分析决策等方面积极探索智能监控与DRG的深度融合，以期实现基金监管的双轮驱动，发挥“1+1＞2”效果。3难题破解3.1医院接入难为打通平台在医疗机构落地的当头梗阻，吉安市亮出“组合拳”。3.1.1牵住“牛鼻子”。抓住市内5医院这个“风向标”和“牛鼻子”，主要领导亲自挂帅出征，通过逐家登门拜访、组织集体座谈等方式，亮数据、摆事实、讲道理、提要求，医院带头接入做表率，撕开口子、打开局面。3.1.2适时“打板子”。对率先接入的定点医疗机构，发现轻微违规行为的，只要求整改、追回基金，不给予行政处罚。对接入积极性低的定点医疗机构，约谈其主要负责人并列为重点检查对象，拒不配合的，视情解除医保服务协议。3.1.3帮助“想法子”。采取市医保局、县医保局和平台承建商三方共同帮助医疗机构的“三帮一”模式，通过现场协调、制定针对性方案、技术力量输入等方式，帮助11家医疗机构解决硬件网络不达标、系统老旧接入难、升级换代时间紧等难题。3.2破解经费保障难3.2.1筹措项目经费。积极与市政府相关部门沟通，将平台建设纳入吉安市“智慧城市”重点项目，由市、县两级财政统筹万元用于项目建设（另保障后期运维费用每年万元）。3.2.2医院成本。对检查、影像系统不符合平台接入标准的定点医疗机构，靠前协调其与系统开发商进行系统升级及接口改造谈判，最终促成费用由最高的15万元降至3万元-6万元。3.2.3申请财政补助。针对乡镇卫生院系统及硬件设备老化、改造资金自行保障困难的实际，主动联合卫健部门向当地财政申请专项经费保障，极大减轻了乡镇卫生院的负担，为其改造接口、接入平台清除最大障碍。3.2.4执行激励政策。出台《吉安市医保智能监控平台建设考评暨激励方案》，考评各县（市、区）医药机构接入平台进度、上传数据质量以及平台运行成效，依此区分梯次向各县（市、区）医保局拨付信息化建设资金，极大激发了各医保局“争先创优”积极性。3.3破解数据治理难医疗机构的病案首页、电子病历等基础数据质量不高，是平台发挥智能功效的“卡脖子”因素。为破解数据治理难点，疏通平台运行堵点，吉安市坚持“当下治”与“长久立”双管齐下。3.3.1坚持数据质量当下治。一是制定接口采集数据目录，出台数据上传规范，提出医保结算数据、医疗过程数据“两个即时”上传要求，确保数据实时性。二是明确HIS（LIS/PAS）/MIS系统上传数据的28/5项指标，确保数据完整性。三是禁止数据“加工”上传、空值上传、测试值上传，确保数据真实性。3.3.2坚持数据质量长久立。建立数据质量周、月通报制度，每周向各医药机构通报全量数据质量情况，提出整改要求；每月向各县（市、区）医保局（并抄送各级政府主要及分管领导）通报辖内各医药机构数据质量问题整改情况，让各医药机构真切感受到来自“一把手”的压力，看到长久治理数据的求真、较真态度。3.4破解疑点审核难3.4.1抓住疑点质量这个基础。疑点不等同于违规，疑点数量过多往往说明智能审核规则的不适宜。如何做到疑点的“去伪求真”，吉安市坚持从规则库入手，建立专家质控机制，听取专家建议，建成本地化规则库。根据日常稽核、驻院代表巡查所提出的规则修改建议，迭代更新规则库，实现数据采集精准、疑点质量可控。3.4.2抓住人员能力这个根本。由分管领导带队，组织监测中心、信息科、平台承建商等人员逐县开展覆盖医保局、医药机构、商保公司等各级各类经办人员的业务培训，讲清大类规则对疑点数据的筛选原理，面对面指导操作使用，有效弥补了经办人员的能力不足。3.4.3抓住审核程序这个关键。吉安市在全省率先出台《智能审核操作规范》，从权责配置、审核流程、时限要求、违规责任、规则管理等方面，提出18项具体举措，明确3日内审核、5日内申诉、5日内复审、6日内二次申诉及二次复审的时限规定。严格的流程管理要求，催生了疑点审核效率的再提升。4建设亮点4.1实时性采用前置机与医疗机构HIS系统生产库进行直连，真正实现了数据的实时采集，堵死了时间差这个致命漏洞。医疗机构刚发生一笔就医数据，当即对其进行实时采集并监控，这种“发生即所得，所得即监管”的模式杜绝了医疗机构利用时间差串换项目、虚记费用、编造医嘱。4.2真实性一是建成实名监管子系统，采用人脸识别技术，医院这个“三假”重灾区，在参保人员购药、就诊和住院等重点场景进行实名认证。二是建成住院巡查子系统，通过驻院代表及医务人员日常巡查、稽核人员抽查等方式，实现对在院患者在床情况真实性的监控。三是建成移动稽核子系统，通过手机端移动稽核App开展现场办公，在突出便捷性、透明性、真实性基础上，让冒名就医、虚假住院、挂床住院等违规行为无处遁形。4.3精准性紧紧抓住智能审核规则本地化这个关键，多措并举确保精准性。一方面，将本地易发多发问题规则化，逐渐丰富形成了涵盖16大类、2万余条的本地化规则库。另一方面，将“提出智能监控违规规则”纳入对经办大病保险的商业保险公司的日常考核，及时对其反馈的各类规则滞后及不适用问题进行本地化改造，发挥第三方参与规则库迭代更新的积极性、主动性。4.4全数据除采集传统的医保征缴、待遇、经办等业务数据外，平台还实时采集了门急诊、住院、医疗管理、临床辅助和电子病历等5大类、49个分项共计个指标项的医疗服务全过程数据。“医保+医疗”的数据采集内容和“实时+全程”的数据采集方式双管齐下，有效破解了基础数据内容不全、质量不高、一致性差等问题。4.5全流程打造“事前+事中+事后”的全流程基金监管体系。在事前进行提醒：前置智能审核子系统依托医疗过程数据，对限制性药品使用等违规行为进行事前提醒，从源头上遏制了医疗违规现象的发生。在事中进行预警：智能审核子系统依据知识库规则，对所有就诊结算单据进行自动化审核，实现对医疗费用合理性、事前提醒遵照执行度的有效监管督促。在事后进行审核：稽核管理子系统将监管稽核类应用推送的疑点问题，经审查后纳入稽核流程，形成提醒—预警—稽核完整闭环。5成效、问题与思考5.1平台建设成效截至9月，吉安市医保智能监控平台已取得一定成效，突出体现在“三升三降”。5.1.1三个提升。一是审核质效显著提升。吉安市年全年人工稽核发现的问题数量为3.57万条（1月-8月份为2.63万条），年7月-8月，平台审核疑点问题数量为10.83万条（包括1月-6月历史数据和7月-8月实时调用数据），同比增长了.8%，基本实现疑点问题应查尽查、普查全查。二是审核违规数额显著提升。以吉州区为例，年全年人工查处并追回基金.9万元，平台运行以来，仅用3个月就审核出违规金额.3万元。三是医疗机构正规化建设水平显著提升。平台运行以来，通过在定点医疗机构HIS系统中部署前置机的方式，对定岗医师的诊疗、用药行为前置提醒共计60.27万次，促使各医疗机构对违规行为心存戒惧；通过在定点零售药店实时接入视频监控的方式，有效遏制了“压卡”现象的发生。5.1.2三个下降。一是次均费用支出开始下降。年1月-8月，医院次均统筹基金支出.66元，较上年同比下降5.66%；门诊慢性病费用人均统筹基金支出.71元，较上年同比下降5.11%。二是大病费用支出明显下降。为驻院代表开通医疗机构HIS系统、医保智能监控平台“双权限”，助力驻院代表在出入院查验、医疗巡查、意外伤害调查和疑点数据审核等方面高效核查。截至8月底，全市大病费用支出共计万元，较上年同比下降16.3%。三是基金支出增长率开始下降。医院、医院等多家医疗机构将智能审核违规扣款金额与医生的绩效挂钩，有效降低了不合理医疗费用的支出，医保基金支出增长趋势改善明显。以吉州区为例，年上半年基金支出较上年增长11.7%，年平台启用以来，同时间段基金支出较上年增长8.4%。5.2问题与思考吉安市医保智能监控平台已经具有一定成效。但也必须看到，吉安市医保智能监控建设起步时间晚，建成运用时间短，一些新情况、新问题需要在实践中适时动态调整和改进。5.2.1医保信用体系建设尚需完善。建成的信用评价子系统可对定点医药机构及其从业人员、医保经办机构及其工作人员、参保人员等各类主体的信用信息进行采集并动态评价，但如何依据评价结果确定各类主体的医保信用等级，并依此纳入名单管理，尚未形成权威、统一标准。亟须进一步完善医保信用体系建设，实现与卫健、人社、市监等部门的信用信息共享，推动医保信用与其他社会信用联动管理。5.2.2异地就医监管机制亟待构建。当前，医保智能监控平台虽能实时采集、分析本地医疗机构的全过程数据，但对市外医疗机构数据没有获取渠道，异地就医行为难以有效监管。亟须构建协同、高效的异地就医监管体制和运行机制，科学设置监管标准，通过监管标准互通互认、异地结算数据交换、联审互查等方式加强对异地就医人员的监管。5.2.3基层信息化建设水平有待提高。吉安市信息化水平总体不高，医疗机构的医疗过程数据还未全部结构化，依赖于这部分数据的规则欠缺精细化。特别是乡镇卫生院、村卫生室（所）信息化程度低、技术力量相对薄弱，医保智能监控平台推广建设及后续科学有效使用难度大。需要借力统一规范的数据标准和奖惩分明的管理措施，倒逼医疗机构加强自身信息化建设，加大基层医保经办及医药机构信息人员的培训力度，提高人员信息化操作水平。[1]国家医疗保障局网站.关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知（医保办发〔〕17号）[EB/OL].
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